ההשקעה בנכסים קבועים במערכת הבריאות בישראל

מתוך סקירת ההתפתחויות הכלכליות בחודשים האחרונים
 ההשקעה בנכסים קבועים במערכת הבריאות בישראל, כשיעור מסך ההוצאה לבריאות, הייתה נמוכה בעשור האחרון הן ביחס לעשור שלפניו, והן ביחס למדינות ה-OECD.
 ההשקעה הנמוכה לאורך השנים הובילה למלאי הון נמוך במערכת הבריאות בישראל ביחס לעולם - רמה המתבטאת למשל, במספר נמוך יותר של מיטות אשפוז כלליות ומכשירי סריקה. שימוש אינטנסיבי בתשתיות הקיימות מפצה באופן חלקי על המחסור, ומסייע לישראל להשיג תוצאות בריאות טובות בהוצאה נמוכה, אך הוא פוגע ברמת השירות למטופל ומתבטא בצפיפות במחלקות האשפוז, בשעות שירות לא סטנדרטיות ובזמני המתנה ארוכים.
 שיעור המימון הציבורי של ההשקעה במערכת הבריאות, אשר עמד ב-1995 על יותר ממחצית ההשקעה, ירד עד שנת 2006 לשליש מההשקעה בלבד. מאז שנת 2007 שיעור המימון הציבורי שב לעלות, אך רוב המימון להשקעה עדיין מגיע ממקורות פרטיים, ובכלל זה מתרומות מהארץ ומחו"ל, ומהכנסות של המגזר העסקי ותאגידי הבריאות בבתי החולים הממשלתיים.
 בשנים 2008 עד 2010, כרבע מסך ההשקעה בבתי חולים בארץ, בוצע בבתי חולים פרטיים – שיעור גבוה ביחס להיקף התשתיות שלהם, אשר יאפשר להרחיב את חלקה היחסי של אספקת השירותים במימון פרטי גם בעתיד.
ההשקעה בנכסים קבועים במערכת הבריאות בישראל הסתכמה בשנת 2011 ב-2.5 מיליארד שקלים, המהווים 3.6 אחוזים מסך ההוצאה הלאומית לבריאות. ההשקעה במערכת מאפשרת לשפץ ולהחליף בניינים וציוד קיימים שהתבלו או התיישנו, להרחיב את ההספק העתידי של המערכת (כדי לספק שירותים לאוכלוסייה אשר צפויה לגדול ולהזדקן, וכדי לתת מענה לעליה בביקוש עקב עליית רמת החיים), וכן מאפשרת לרכוש ציוד להטמעה של טכנולוגיות רפואיות חדשות. תיבה זו סוקרת את ההשקעה בנכסים קבועים במערכת הבריאות בישראל בשני העשורים האחרונים, בוחנת את דרכי המימון של השקעה זו ואת המוסדות שבהן היא מתבצעת, ומציגה את מצבה של ישראל ביחס לעולם בהתייחס לזרם ההשקעה וכן בהתייחס למלאי ההון הנוכחי.
שיעור ההשקעה השנתי בנכסים קבועים במערכת הבריאות בישראל היה תנודתי בעשור האחרון, ובממוצע בשנים 2002 עד 2011 עמד על 3.3 אחוזים מסך ההוצאה הלאומית לבריאות (ראו איור 1). שיעור זה נמוך הן בהשוואה לשיעור ההשקעה בארץ בעשור שלפני כן (4.3%), והן ביחס לממוצע ב-21 ממדינות ה-OECD (4.5 אחוזים בעשור האחרון) . הפער בשיעור ההשקעה בבריאות בין ישראל למדינות ה-OECD התרחב במיוחד בשנים 2002 עד 2007, בגלל הירידה בהיקף ההשקעה בישראל, אך הוא הצטמצם בשנים האחרונות, בעיקר עקב בלימת ההשקעה במדינות ה-OECD לאחר המשבר הכלכלי. כיוון שסך ההוצאה הלאומית לבריאות בישראל נמוך בהשוואה בין-לאומית, הפער האבסולוטי בין ישראל ל-OECD בהשקעה בבריאות לנפש גדול עוד יותר (ראו איור 2) – בשנת 2010 הסתכמה ההשקעה לנפש בישראל ב-71 דולר (במונחי שוויון כוח הקניה ), כמחצית מההשקעה הממוצעת ב-21 ארצות ה-OECD שנבדקו (139 דולר) .
אחוז ההשקעה בנכסים קבועים במערכת הבריאות, מתוך ההוצאה הלאומית לבריאות, בישראל ובממוצע של 21 ממדינות ה-OECD, 1990 עד 2012

ההשקעה לנפש בנכסים קבועים במערכת הבריאות, במחירי PPP$ קבועים (שנת 2005), בישראל ובממוצע של 21 ממדינות ה-OECD, 1995 עד 2010

מספר גורמים יכולים להסביר או להצדיק את השיעור הנמוך של השקעה בבריאות בארץ, בהשוואה ל-OECD: ראשית, היקף ההשקעה הנדרש נובע מהצרכים העתידיים בכל נקודת זמן. כך, ייתכן כי הזדקנות האוכלוסייה במדינות ה-OECD בעשורים האחרונים עודדה את המדינות האלה להיערך לביקוש גבוה יותר של שירותי בריאות בעתיד , ולכן ההשקעה במערכת הייתה גבוהה יותר. אולם, גם קצב הגידול המהיר של האוכלוסייה בישראל, אשר היה גבוה מזה של ה-OECD לאורך כל התקופה , תרם לגידול בצרכי הבריאות העתידיים של ישראל בכל נקודת זמן, והיה אמור להוביל לשיעור השקעה גדול יותר בבריאות. מעבר לכך, בשנים האחרונות גם האוכלוסייה בארץ החלה מזדקנת בקצב מהיר, אשר אפיין את מדינות ה-OECD , לכן גם אם צידוק זה היה תקף בעבר, הרי שהוא כבר אינו תקף כיום; שנית, ההשקעות הנמוכות עשויות לנבוע מקצב רכישה איטי ומחושב יותר של ציוד הדרוש להטמעת טכנולוגיות חדשות. קצב אימוץ איטי ומדורג של ציוד רפואי חדיש עלול לפגוע ברמת השירות הרפואי לאזרחי ישראל בהשוואה למדינות המפותחות, אך עשוי גם לסייע בהטמעה סלקטיבית וחסכונית, המתמקדת בטכנולוגיות אשר יש עדויות לתועלתן וליעילותן ; שלישית, השקעה נמוכה עשויה לנבוע מהסתמכות רבה יותר על כוח אדם , ובפרט מעוצמתה היחסית של רפואת הקהילה בישראל. מגזר זה נדרש להשקעות הון נמוכות יותר לעומת בתי החולים, מסייע במניעת תחלואה ובבלימת הדרדרות במצבם של חולים כרוניים, וכך מצמצם את הצורך באשפוז בבתי החולים; רביעית, ההשקעה הנמוכה עשויה לשקף בחירה של קובעי המדיניות, אשר מעדיפים לשמור על יעילות גבוהה יחסית ולהשתמש בהון מצומצם באינטנסיביות רבה, גם במחיר של פגיעה בנוחות השירות לתושבים (וראו על כך בהמשך).
ההשקעה הנמוכה במערכת הבריאות בישראל מתאפשרת באמצעות שליטה הדוקה של הממשלה בהיקף ההשקעות בתחום זה: הממשלה מנתבת את ההשקעה מתקציב המדינה, מאשרת את תכניות הפיתוח של קופות החולים, מחייבת אישור מוקדם לכל בנייה או הרחבה של בתי חולים (גם במגזר העסקי) , וכן מחייבת קבלת רישיון לכל מכשיר רפואי מיוחד (למשל, מכשיריCT ו-MRI). מדיניות זו (אשר קיימת במידה מסוימת גם במדינות אחרות ), מסייעת לשמור על יעילותה של מערכת הבריאות הישראלית (כאשר לצד הוצאות נמוכות, תוצאות הבריאות בישראל טובות יחסית ), אך קשיחותה הרבה פוגעת ברמת השירות לתושבים, מובילה למחסור בתשתיות, ועלולה להקשות על מערכת הבריאות להתמודד בעתיד עם האתגר הנובע מגידול האוכלוסייה והזדקנותה. יש לציין כי גם המחסור הצפוי בכוח אדם רפואי, המשקף במידה רבה השקעה נמוכה בהכשרת רופאים, יקשה על ההתמודדות עם אתגר זה, והוא מצריך פיתוח של מסגרות הכשרה נוספות.
מימון ההשקעה במערכת הבריאות
בשני העשורים האחרונים קטן שיעור המימון הציבורי של ההשקעה במערכת הבריאות וגדל חלקו של המימון הפרטי מהארץ ומחו"ל (כלומר, מימון באמצעות תרומות, הכנסות של המגזר העסקי והכנסות של תאגידי הבריאות שליד בתי החולים הממשלתיים) (איור 3). בעוד בשנת 1995, מעט יותר ממחצית ההשקעה מומנה באופן ציבורי, שיעור זה ירד עד כדי פחות משליש מסך ההשקעה בשנת 2006. היקף המימון הציבורי שב ועלה בשנים 2008 עד 2010, וזאת בניגוד למדינות אחרות, שבהן המשבר הכלכלי הוביל לקיצוץ בהשקעה בבריאות . בשנת 2010 נרשם גידול בכל רכיבי המימון של ההשקעה, ובכלל זה בהיקף התרומות מחו"ל, אשר בעקבות המשבר, הצטמצמו בשנת 2009 ב-30 אחוזים (במונחים שקליים). על אף הגידול בהשקעה הציבורית בבריאות לאחר המשבר, שיעורה בסך ההשקעה בנכסים קבועים במערכת הבריאות נותר נמוך מ-50 אחוזים, והיא נמוכה בהשוואה בין-לאומית - בשנת 2010, הסתכמה ההשקעה הציבורית בישראל ב-31 דולר לנפש, לעומת 82 דולר בממוצע במדינות ה- OECD (PPP$).
איור 3: שיעורי המימון הפרטי והציבורי של ההשקעה בנכסים קבועים במערכת הבריאות, והיקף סך ההשקעה בנכסים קבועים במערכת הבריאות (במחירי 2010), 1995 עד 2010

מקור: למ"ס
לאחר גידול מהיר בתקציב הפיתוח של משרד הבריאות בשנים 2008 – 2010 (בקצב שנתי ריאלי של 30 אחוזים), תקציב זה שב והצטמצם בשלוש השנים האחרונות (בשיעור שנתי ממוצע של 8 אחוזים) והסתכם בשנת 2013 ב-470 מיליון שקלים. כשני שלישים מתקציב הפיתוח מועברים לגופים ממשלתיים, והם התחלקו בשנה שעברה בין בנייה (85%) והצטיידות (13%) . ב-2012 מימן תקציב הממשלה כ-70 אחוזים מההשקעות ברכוש קבוע בבתי החולים הממשלתיים. שאר ההשקעה בבתי חולים אלה מומן מההכנסות של תאגידי הבריאות שליד בתי החולים . בעוד המימון מתקציב המדינה מתחלק בין בתי החולים באופן התואם את נתח הפעילות של כל בית חולים, בתי החולים הגדולים (במרכז הארץ) נהנים בדרך כלל ממימון גדול במיוחד ממקורות תאגיד הבריאות שלהם. כך, בסיכומו של דבר, בבתי החולים הקטנים (והפריפריאליים) ההשקעות ברכוש קבוע קטנות יותר (ביחס לנתח הפעילות), והציוד שבו הם משתמשים לרוב מיושן יותר .
יעדי ההשקעה במערכת הבריאות – בתי חולים לעומת הקהילה ומגזר ציבורי לעומת עסקי
הירידה בעשור האחרון בשיעור ההשקעות בנכסים קבועים מתוך ההוצאה הלאומית לבריאות, התבטאה הן בירידה של היקף ההשקעות בבתי חולים והן בירידה של היקף ההשקעות בקהילה (מרפאות ומכונים מחוץ לבתי החולים). היחס בין יעדי ההשקעה האלה נותר יציב מאז שנת 2001: ההשקעה בבתי החולים מהווה כשלושה רבעים מסך ההשקעה, והשאר מופנה להשקעה בקהילה .
בשנים 2008 עד 2010, ההשקעה בבתי חולים פרטיים (בבעלות המגזר העסקי) היוותה כ-26 אחוזים מסך ההשקעה בבתי חולים בישראל (שיעור אשר הושפע מהשקעה גבוהה במיוחד במגזר העסקי בשנת 2009 ). שיעור זה גבוה ביחס לגודלם של בתי החולים הפרטיים (אשר החזיקו ב-3.3 אחוזים מסך מיטות האשפוז הכלליות בישראל וב-12 אחוזים מחדרי הניתוח ). ההשקעה הגדולה בתשתיות בתי החולים הפרטיים, מעידה על התרחבות מערכת הבריאות הפרטית בישראל בשנים האחרונות , ועל בניית קיבולת אשר, בהעדר צעדים נוספים, תאפשר לה להמשיך ולהתרחב בעתיד . שיעור ההשקעה בבתי החולים בבעלות מלכ"ר (למשל, הדסה ושערי צדק), עמד על 33 אחוזים - גבוה גם כן ביחס לנתח התשתיות בבתי החולים האלה (המפעילים 20 אחוזים ממיטות האשפוז הכלליות). לעומת זאת, שיעור ההשקעה בבתי החולים בבעלות הממשלה וקופות החולים (41%) היה נמוך מחלקם היחסי בתשתיות בתי החולים הכלליים בישראל (77 אחוזים ממיטות האשפוז הכלליות).
ההשקעה בקהילה התחלקה באופן שווה בשווה בין ספקים 'ציבוריים' ללא כוונת רווח (ממשלה, קופות חולים ומלכ"רים) לבין ספקים במגזר העסקי. השיעור הגבוה של השקעה במגזר העסקי מעיד על השימוש הנרחב שעושות קופות החולים בנותני שירותים מחוץ לקופות (רופאים עצמאיים, מכוני בדיקה וכו') על מנת לספק את השירותים בסל הבריאות הציבורי. אולם, ייתכן כי שיעור זה מושפע גם מצמיחתן של מרפאות (עסקיות) המספקות שירותים במימון פרטי לבעלי הביטוחים הפרטיים ולמשקי בית המשלמים מכיסם.
איור 4 : התפלגות ההשקעות בבתי החולים ובקהילה בשנים 2008 עד 2010, לפי סוג בעלות


מלאי ההון במערכת הבריאות בישראל
בחינה של תשתיות הטיפול הקיימות במערכת הבריאות בישראל, מלמדת כי שיעור ההשקעה הנמוך בהשוואה בין-לאומית, אכן הוביל למלאי הון נמוך במערכת המתבטא, בין היתר, בשימוש בבניינים ישנים ובציוד מתיישן , וכן במספר נמוך של מיטות אשפוז ומכשירי סריקה. מספר מיטות האשפוז הכלליות לאלף איש, המשמש מדד להיקף תשתיות מערך האשפוז בבתי החולים, נמוך בישראל באופן ניכר (ב-45%) ביחס לממוצע במדינות ה-OECD (איור 5). עם זאת, מיטות האשפוז הקיימות בישראל מנוצלות באופן 'אינטנסיבי' יותר מאשר במדינות אחרות: שיעור התפוסה של מיטות האשפוז בישראל - 96.6% ב-2012 - הוא הגבוה בארגון ה-OECD (שהממוצע בו עומד על 75.1%), והשהייה הממוצעת באשפוז בארץ – 4.3 ימים – קצרה ביומיים מהממוצע ב-OECD. ניצול אינטנסיבי כזה מביא לידי מיצוי את השימוש בתשתיות האשפוז המוגבלות, אך יש לו גם השפעות שליליות על איכות הטיפול והשירות. שיעור התפוסה מעיד על צפיפות רבה, אשר לעיתים מובילה לאשפוז במסדרונות ובחדרי האוכל (כאשר התפוסה עולה מעל 100%) , מקשה על כוח האדם המוגבל (שהיקפו נקבע בהתאם למספר המיטות) להעניק טיפול מיטבי, והיא עלולה לתרום להידבקות בזיהומים.
איור 5: מיטות אשפוז כלליות לאלף איש ושיעורי תפוסה ממוצעים במדינות ה-OECD, 2012

אמנם הרכב הגילים המבוגר ברבות ממדינות ה-OECD מחייב שם כנראה מערך אשפוז נרחב יותר מאשר בישראל, אולם הפער הגדול בין ישראל לממוצע ושיעורי התפוסה הגבוהים, כמו גם תהליך ההזדקנות של האוכלוסייה בישראל, מחייבים להתחיל כבר היום בהשקעה שתרחיב את יכולות האשפוז ו/או תצמצם את העומס עליו. ממשלת ישראל אכן החליטה בשנת 2011 על מהלך כזה, לתוספת של 960 מיטות אשפוז במשך שש שנים , נוסף על 300 מיטות המתוכננות להיפתח בבית החולים החדש באשדוד. אולם שיעור תוספת המיטות המתוכנן (8.5%) נמוך אף משיעור גידול האוכלוסייה בשנים אלה (קרוב ל-12%), ובוודאי שהינו נמוך ביחס לשיעור הגידול של האוכלוסייה המתוקננת לגיל. הועדה המייעצת לחיזוק מערכת הבריאות הציבורית ("ועדת גרמן") קבעה כי יש להמשיך ולהוסיף מיטות אשפוז או חלופות אשפוז בקהילה מעבר לכמות זו.
עדות נוספת למלאי ההון הנמוך במערכת הבריאות בישראל עולה מבחינת מספר מכשירי הסריקה וההדמיה. בשנת 2012 היו בישראל 9 מכשירי CT ו-3.03 מכשירי MRI לכל מיליון איש – שיעור נמוך מאוד ביחס לממוצע ה-OECD העומד על 20.6 מכשיריCT ו-12.67 מכשירי MRI למיליון איש (איור 6). גם כאן, בציוד הקיים נעשה בישראל שימוש אינטנסיבי הרבה יותר מאשר במדינות אחרות ומספר הסריקות הממוצע בכל מכשיר בארץ גבוה לעומת ה-.OECD השימוש המוגבר במכשירים מביא לכך שמספר סריקות ה- CT לנפש בישראל זהה כמעט לממוצע ב-OECD , אך אין הוא מצליח לגשר על הפער בשימוש במכשיריMRI . השימוש האינטנסיבי בציוד הסריקה הקיים אמנם חוסך השקעות נוספות ומרסן את הגידול בהוצאות שוטפות, אולם הוא עלול לפגוע ברמת השירות לתושבים, הנאלצים לעיתים להמתין בתור ארוך או להיבדק בשעות מאוחרות מאוד. כאשר השימוש האינטנסיבי אינו מצליח לפצות על המחסור בתשתיות (וזהו כנראה המצב ב-MRI), המחסור עלול לפגוע באיכות השירות הרפואי ובבריאות האוכלוסייה. יש לציין כי בשנים האחרונות העניק משרד הבריאות רישיונות שאפשרו תוספת של מכשירי MRI חדשים ומספרם עלה מ-9 בשנת 2000 ל-25 בשנה שעברה (כאמור, 3.03 מכשירים לנפש). המשרד פועל לאפשר תוספת של עוד 14 מכשירים חדשים בשנים הקרובות.
איור 6 :מספר מכשירי MRI ו-CT, מספר הסריקות למכשיר ומספר הסריקות ל-1000 נפש במדינות ה-OECD, 2011/2012